L’adénocarcinome représente 90 % des cancers gastriques. C’est le deuxième cancer digestif en France, avec 9 000 nouveaux cas par an Ce nombre diminue sensiblement, notamment grâce au développement du réfrigérateur et à la baisse de la consommation de sel, de nitrates et d’aliments fumés. À noter, les cas d’adénocarcinome du cardia (transition entre l’œsophage et l’estomac) sont, quant à eux, en augmentation. Leur apparition semble entraînée par le reflux gastro-œsophagien.

L’adénocarcinome de la partie distale de l’estomac est favorisé par l’existence d’une gastrite atrophique, souvent induite par une infection à Helicobacter pylori. Dans le fundus de l’estomac, c’est la maladie de Biermer, autre gastrite atrophique, qui peut entraîner l’apparition d’un adénocarcinome, voire de carcinoïdes.
Même si elles sont plus rares, les autres causes possibles d’adénocarcinome gastrique (maladie de Ménétrier, adénomes, antécédent de gastrectomie partielle après quinze ans d’évolution) nécessitent une surveillance endoscopique.

Contracté avant 40 ans, un cancer gastrique justifie une consultation d’onco-génétique. Une centaine de ces consultations existent en France, dans les centres de lutte contre le cancer, les centres hospitaliers universitaires, dans des établissements privés, etc.

En effet, un adénocarcinome gastrique peut faire partie d’un syndrome génétique. Par exemple, il peut apparaître au cours du syndrome HNPCC (cancer colorectal héréditaire sans polypose) de type II, de la polypose adénomateuse familiale, de la polypose juvénile ou encore du syndrome de Peutz-Jeghers.

De plus, en cas d’adénocarcinome gastrique dans la famille, il est recommandé de faire chez les apparentés du premier degré (père, mère, frère, sœur, fils, fille) une gastroscopie avec biopsies (prélèvement d’une portion de tissu) afin de déceler la présence éventuelle d’Helicobacter pylori. Son éradication est un facteur de protection.

Enfin, certaines familles sont touchées par le cancer gastrique diffus. Dans ce cas, on doit rechercher chez les membres sains de la famille la mutation génétique associée à ce cancer. Les porteurs de cette mutation se verront proposer une ablation préventive de l’estomac pour éviter l’apparition du cancer. Le risque élevé de cancer du sein associé justifiera également une surveillance par mammographie.

Inconfort digestif, anorexie ou amaigrissement, douleur sous le sternum et anémie, tous ces signes d’appel d’un adénocarcinome gastrique sont souvent trop longtemps négligés. Certaines complications sont aussi parfois révélatrices, comme une hémorragie, une perforation, ou encore une métastase au foie ou au ganglion de Troisier (un ganglion sus-claviculaire gauche).

Dans ces cas-là, une endoscopie doit être rapidement réalisée. Des lésions bourgeonnantes ou ulcéro-végétantes sont évocatrices d’un adénocarcinome. Par contre, des lésions à aspect d’ulcère (cancer ulcériforme ou ulcère cancérisé) le sont moins et nécessitent souvent 10 à 12 biopsies pour ne pas méconnaître le cancer. De même, les lésions dues à une linite gastrique ou les lésions planes du cancer superficiel sont parfois difficiles à déceler.

Les biopsies doivent être systématiques et nombreuses. Elles permettent habituellement de poser le diagnostic de cancer et d’en préciser le type histologique : adénocarcinome ou tumeur plus rare (lymphome du MALT ou tumeur carcinoïde).

Attention, les biopsies peuvent être faussement négatives, notamment en cas de linite plastique ou de lymphome. Dans ces cas-là, il faut répéter les biopsies au moindre doute et utiliser l’échoendoscopie.

Une fois posé le diagnostic, il convient pour le chirurgien de réaliser un bilan de résécabilité, c'est-à-dire de déterminer si l’opération chirurgicale peut s’effectuer avec un risque acceptable. Un tel bilan comporte souvent un scanner thoraco-abdomino-pelvien.

Là encore, l’échoendoscopie est particulièrement utile en cas de suspicion de linite, mais aussi pour évaluer les tumeurs superficielles. En effet, une lésion cancéreuse limitée à la muqueuse gastrique nécessitera peut-être uniquement une mucosectomie endoscopique. Enfin, l’échoendoscopie permet aussi de déterminer le stade d’une tumeur non métastasée ainsi que la nécessité éventuelle d’une chimiothérapie administrée avant l’intervention pour réduire la taille de l’adénocarcinome.

L’opération de l’adénocarcinome gastrique consiste en l’ablation de tout ou partie de l’estomac. C’est la gastrectomie. L’étendue de la gastrectomie dépend de la localisation de la tumeur. Si l’adénocarcinome siège dans l’antre de l’estomac, le chirurgien procédera à une gastrectomie distale des 4/5es de l’estomac. Le rétablissement de la continuité du tube digestif se fera par une anastomose gastro-jéjunale (type Péan ou Polya). En revanche, si l’adénocarcinome siège dans le corps ou le fundus de l’estomac, la gastrectomie est totale et le rétablissement de la continuité digestive se fait par une anse en Y (type Roux).

Ces gastrectomies s’accompagnent d’un curage des ganglions périgastriques (15 ganglions), parfois des ganglions de la cœliaque (au minimum 25 ganglions) voire d’une spléno-pancréatectomie (ablation de la rate et du pancréas). Après l’opération chirurgicale, la survie à cinq ans est de 40 % pour l’estomac distal, 20 % pour le cardia et 10 % en cas de linite.

Pour les cancers superficiels (ne touchant que la muqueuse et la sous-muqueuse de l’estomac), il est possible de réaliser une mucosectomie endoscopique, opération beaucoup moins lourde que la gastrectomie.

Dans les formes opérées, une chimiothérapie réalisée avant et après l’opération (périopératoire) est parfois prescrite.

Le pronostic est très influencé par le stade de la lésion, c'est-à-dire du degré d’envahissement de la paroi de l’estomac et du siège d’éventuelles adénopathies (atteinte des ganglions voisins).