Préciser les détails

L'interrogatoire est essentiel chez une personne se plaignant de douleur. Il permet de préciser si la douleur est aiguë ou chronique. Et d'en détailler :

Autant de caractéristiques qui fournissent des indications précieuses sur son origine et aident au choix du traitement.

Le médecin ou une infirmière peuvent demander au malade de reproduire sur un schéma la topographie des zones douloureuses. On lui présentera par exemple un "bonhomme" sur lequel il dessinera le lieu de la douleur et indiquera par les lettres "S" et "P", si celle-ci se situe en surface ou en profondeur. Par un "I", le patient désignera aussi la zone d'intensité maximale.

Les échelles d'évaluation sont de plus en plus utilisées. Leur but est triple : apprécier l'intensité des phénomènes douloureux, déceler les malades ayant besoin de médicaments et suivre l'évolution sous traitement.

Les échelles unidimensionnelles

La plus employée est l'échelle visuelle analogique (EVA). Elle utilise une réglette muni d'un curseur se déplaçant sur la face visible du patient entre « absence de douleur » et « douleur maximale imaginable », correspondant à une échelle graduée de 0 à 100 mm sur sa face cachée. L'EVA est la méthode de référence pour quantifier l'intensité douloureuse et la réponse thérapeutique, puisqu'elle est simple, reproductible, sensible et linéaire. On a ainsi montré que le seuil minimal à partir duquel le patient éprouve un début de soulagement après traitement est une baisse de 13 mm sur l'EVA.

Cependant, certains patients ont des difficultés à pouvoir représenter l'intensité de leur douleur sur une réglette, notamment les sujets âgés ; de plus, en post-opératoire immédiat, son usage n'est pas toujours aisé. Aussi, l'EN (Echelle numérique) et l'EVS (Echelle verbale simple) à 5 niveaux sont des alternatives fiables. L'EN demande au patient de chiffrer l'intensité de sa douleur entre 0 et 100, et l'EVS quantifie la douleur en réponse à des adjectifs proposés au patient : douleur absente, faible, modérée, intense, extrêmement intense.

Quelle que soit la méthode utilisée, il est préférable d'utiliser toujours la même méthode pendant le traitement antalgique, et d'évaluer le patient de manière répétée, au repos et en condition dynamique. Bien qu'il y ait une grande variabilité inter-individuelle dans le niveau de douleur ressentie, l'obtention d'une EVA (ou EN) inférieure à 40 constitue un objectif thérapeutique raisonnable.

Les échelles multidimensionnelles

Il est également utile d'évaluer les répercussions de la douleur sur le plan émotionnel. dans sa vie quotidienne (par exemple, gênante, angoissante, déprimante,...), son milieu socio-professionnel, sa vie familiale.

Le Questionnaire Douleur Saint-Antoine (version française du Questionnaire de Melzack) comporte 61 qualificatifs répartis en 17 sous-classes, 9 sensorielles, 7 affectives et 1 évaluative. Après avoir sélectionné le terme le plus approprié dans une sous-classe, le patient pondère son jugement grâce à une échelle de 0 à 4, ce qui permet de calculer un score. Afin de préciser la douleur qu'il ressent, il donne ne note à chaque mot, entre 0 (absent), 1 (faible), 2 (modéré), 3 (fort), 4 (extrêmement fort).

Les échelles comportementales

Quand le contact verbal n'est pas possible, par exemple chez le jeune enfant, le grand vieillard, le patient comateux, on peut utiliser des échelles comportementales de la douleur basées sur l'expression corporelle à l'état de repos ou en réponse à un stimulus douloureux.

Paramètres physiologiques

La variation de données physiologiques simples (fréquence cardiaque, pression artérielle, pression intracrânienne) peut refléter indirectement la réponse de l'organisme à l'agression douloureuse. Cependant, ces paramètres sont influencés par de nombreux facteurs confondants (agents vaso-actifs, fièvre, état hémodynamique instable), ce qui rend ces mesures peu spécifiques. Il n'y a pas aujourd'hui de méthode permettant de mesurer l'intensité douloureuse pour ces patients non communiquants.

Parmi de nombreuses échelles disponibles en pédiatrie, il faut citer l'échelle de COMFORT, spécialement conçue pour les enfants admis en réanimation. Utilisable pour tous les âges, elle associe des critères comportementaux et des variables physiologiques.

Chez l'adulte, une échelle de douleur a été récemment proposée pour les patients de réanimation, basée sur l'observation du tonus des membres supérieurs, l'expression du visage, l'adaptation au ventilateur.

Bibliographie