La maladie expliquée
L'embolie pulmonaire, une complication grave
L'embolie pulmonaire est le plus souvent une complication de la phlébite : un caillot, détaché d'une paroi veineuse, migre dans le sang et finit par boucher un vaisseau irriguant le poumon. Mais elle peut aussi avoir d'autres causes.
Article paru le 29/09/2006 - Créé le 22/09/2006
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Les mécanismes de l'embolie
L'embolie pulmonaire est la complication majeure de la phlébite.
On la redoute chaque fois que se forme un caillot qui obstrue une veine d'un membre inférieur (du mollet ou de la cuisse). Une infection d'une paroi veineuse ou une hypercoagulabilité du sang peuvent provoquer une phlébite, surtout en cas d'alitement prolongé. C'est le danger qui guette les opérés, les grabataires, les femmes venant d'accoucher ayant souffert de complications obstétricales.Le caillot apparaît souvent à l'endroit où la paroi d'une veine est lésée.
L'atteinte peut être accidentelle (fracture de la jambe ou du col du fémur) ou pathologique (ulcération, infection). La lésion vasculaire peut également être la résultante d'une intervention sur l'estomac, l'utérus, la prostate, tout organe très vascularisé...
La formation même du caillot est la conséquence d'un trouble de la circulation : le sang ne s'écoule pas à la vitesse normale, sa circulation n'est plus fluide, le taux de prothrombine (substance qui participe à la coagulation) est trop élevé.
Si le caillot adhère mal à la veine, il se détache. Au cours de son voyage dans le système vasculaire, il peut passer dans les veines caves, atteindre le coeur droit et s'introduire finalement dans l'artère pulmonaire. Selon sa grosseur, il bouche ce conduit vital, une de ses branches ou seulement une artériole.
Quand le caillot provient ainsi d'une phlébite des membres inférieurs, celle-ci peut être visible cliniquement ou bien latente et invisible : il n'y a alors aucun symptôme au niveau de la jambe (mollet). On parle d'embolie pulmonaire cruorique.
Les autres causes
Dans de rares cas, l'embolie pulmonaire n'est pas cruorique (c'est-à-dire constituée d'éléments du sang). L'obstacle qui entraîne l'embolie peut être une formation parasitaire, une viscosité graisseuse ou encore une bulle d'air :
L'embolie gazeuse se voit dans certains avortements où de l'air a pénétré dans la cavité utérine
Le mal des caissons affecte les scaphandriers ou les plongeurs sous-marins lorsqu'ils n'ont pas observé au cours de la remontée les paliers de décompression. L'azote dissous dans le sang se libère trop brutalement.
L'embolie septique est un bouchon qui est en fait une agglomération microbienne ou parasitaire liée à des fragments de tissus nécrosés. Ce corps étranger se comporte comme un caillot et provoque les mêmes effets. Le mécanisme est identique pour l'embolie de tissus cancéreux métastatiques.
L'embolie graisseuse est accidentelle. Elle survient lorsque, par erreur de manipulation, un liquide graisseux est introduit dans la circulation. Sa densité interdit tout mélange avec le sang et provoque des embolies spécifiques. Le même phénomène se produit lorsque, à la suite d'une fracture ouverte ou d'un massage cardiaque externe trop vigoureux fracturant les côtes et le sternum, la moelle osseuse pénètre dans une veine ou une artère.
Le diagnostic d'embolie
L'embolie pulmonaire est une affection si fréquente que toute anomalie respiratoire survenant de façon brutale doit faire évoquer ce diagnostic.
Elle peut être mortelle et apparaît surtout chez un patient alité dans les suites d'une intervention chirurgicale.
L'embolie pulmonaire typique
Les symptômes
Le début est brutal, marqué par une douleur thoracique latéralisée ou médiane, constrictive en étau, angoissante, avec respiration rapide, sueurs, cyanose (coloration bleuâtre des téguments) et toux sèche. Une fièvre modérée existe dans les deux tiers des cas. Des hémoptysies (crachats de sang) sont évocatrices mais très inconstantes.
A l'examen clinique, le médecin note une chute de la tension artérielle, un pouls rapide, et un bruit de galop à l'auscultation du coeur.
Le foie est douloureux et augmenté de volume. Une turgescence des veines jugulaires (du cou) est fréquente. La recherche de signes de phlébite (stade de phlébothrombose) est souvent négative. Si elle existe, elle apporte un argument diagnostique capital. Un des signes recherché par le médecin est la douleur provoquée dans le mollet, par la palpation de celui-ci ou lors de la flexion de la cheville.
Les examens nécessaires au diagnostic
Devant de tels signes, trois examens simples sont réalisés d'emblée : l'électrocardiogramme qui peut mettre en évidence certaines anomalies électriques faisant évoquer une embolie pulmonaire ; la radio des poumons parfois évocatrice ; l'étude des gaz du sang (reflet de l'efficacité du travail des poumons) qui montre une hypoxie (baisse du taux d'oxygène sanguin) et une hypocapnie (baisse du gaz carbonique).
Le dosage du D-dimère est surtout utile pour le diagnostic d'exclusion de la thrombose et de l'embolie pulmonaire, car il n'est pas spécifique.
La scintigraphie pulmonaire, non dangereuse, est l'examen complémentaire le plus pratiqué et doit être réalisée en urgence. Elle met en évidence le défaut de perfusion d'un territoire pulmonaire. L'examen consiste à injecter et à faire respirer des particules marquées par un produit radioactif. Ce marquage permet de visualiser les zones du poumon qui ne sont plus irriguées en raison de l'obstacle sur l'artère pulmonaire.
De plus en plus souvent, on a recours à l'angio-scanner, scanner du thorax qui visualise grâce à un produit de contraste (injecté par une veine du bras, ce qui permet sa circulation jusqu'aux artères pulmonaires) le réseau des artères pulmonaires. C'est un examen qui permet de repérer assez facilement les caillots sanguins dans les grosses artères pulmonaires. En revanche, les petits caillots sont moins faciles à détecter par cette technique.
L'angiographie pulmonaire, quant à elle, reste le test diagnostique de référence, mais est moins souvent pratiquée car c'est un examen invasif et qui n'est pas disponible partout.
Le diagnostic de phlébite profonde se fait par l'écho-Doppler veineux des membres inférieurs. Cet examen renseigne sur la morphologie des vaisseaux et permet de détecter des lésions minimes des artères et des veines.
L'évolution
Sous l'effet du traitement anticoagulant, l'amélioration est rapide en 24-48 heures.
Cependant, l'aggravation est possible au cours des premières heures, imposant le recours à un acte chirurgical (embolectomie = ablation du caillot) ou au traitement thrombolytique (dissolution du caillot). Si le cap critique des premiers jours est franchi, les récidives doivent être prévenues par un traitement anticoagulant.
Les embolies pulmonaires foudroyantes
C'est la mort subite ou en quelques minutes par collapsus.
Les embolies pulmonaires frustes
Elles sont très fréquentes. Les symptômes sont souvent trompeurs : vague douleur thoracique, tachycardie (accélération du rythme cardiaque) inexpliquée, angoisse, gêne respiratoire.
Le diagnostic est souvent porté quelques jours plus tard en cas d'infarctus pulmonaire : crachats sanglants, toux, fébricule. La radiographie pulmonaire est souvent évocatrice. La scintigraphie pulmonaire confirme le diagnostic.
Les embolies pulmonaires en cas d'insuffisance cardiaque et respiratoire
La fréquence des embolies pulmonaires chez ces patients ainsi que leur gravité imposent un traitement anticoagulant préventif.
Ne pas confondre avec...
L'embolie pulmonaire provoque une douleur thoracique aiguë et angoissante. Les examens complémentaires permettent de la différencier de l'infarctus du myocarde, de la péricardite aiguë et de la dissection de l'aorte.
En prévention
Certaines précautions peuvent être prises pour diminuer le risque de formation d'un caillot au niveau veineux :
Après une intervention chirurgicale, il est conseillé de rester alité le moins longtemps possible et de marcher au plus vite.
En cas de varices, de mauvaise circulation, ou d'antécédents de phlébite , il est parfois recommandé le port de bas ou collants à varices qui, en réalisant une contention, limitent la stase veineuse.
Au cours d'un long trajet en avion, il est conseillé de se lever au moins toutes les deux heures, de boire beaucoup d'eau pour lutter contre la déshydratation, et d'éviter la prise de boissons alcoolisées.
Dans les situations à haut risque de phlébite (intervention chirurgicale, plâtre de jambe), sont prescrits des anticoagulants à des doses préventives, médicaments luttant contre la formation de caillots.
