La maladie expliquée
Comprendre l’AOMI
En France, on estime que 2 millions de personnes sont potentiellement atteintes par cette pathologie, encore appelée artérite (1). Un gros effort de dépistage par les médecins doit donc être mené.
Article paru le 22/08/2007 - Mise à jour le 05/10/2006
Sommaire
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Définition et symptômes
L'artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) ou artérite est une maladie des artères qui se caractérise par la présence de sténoses (rétrécissements localisés du diamètre de l'artère), ou d'occlusions (formation d'un bouchon ou caillot dans le canal intérieur appelé lumière de l'artère), au niveau des artères qui assurent la vascularisation des membres inférieurs. Il en résulte une mauvaise irrigation avec baisse de l’oxygénation (ou "ischémie") des tissus et muscles irrigués par les artères atteintes.
L’AOMI peut être asymptomatique (sans manifestation ou silencieuse) ou se manifester par des douleurs qui apparaissent au cours de la marche (on parle de claudication intermittente), par des douleurs de repos (douleurs survenant en position allongée) ou par des troubles trophiques.
Classification de L’AOMI
La classification de l'AOMI de Leriche et Fontaine permet de différencier quatre stades en fonction des symptômes :
stade 1 : pas de symptômes mais la maladie existe déjà et le médecin peut la dépister lors d’un examen clinique systématique,
stade 2 : douleurs du mollet (ou de la plante du pied ou de la cuisse ou de la fesse) à la marche à type de crampes (claudication intermittente) qui surviennent généralement au bout d’une certaine distance. Ces douleurs sont le témoin de lésions bien installées. Elles disparaissent à l’arrêt de la marche,
stade 3 : les douleurs existent au repos en position allongée et sont le témoin de lésions plus importantes. Elles ressemblent à celles de brûlures et apparaissent dès que la jambe est surélevée ; elles touchent les orteils en premier car ils sont les moins bien vascularisés et les plus éloignés du coeur. Les douleurs sont soulagées par la position "jambes pendantes". Le pied est souvent froid, pâle ou cyanosé (de couleur bleutée).
stade 4 : existence de troubles trophiques de membres inférieurs. Les troubles trophiques se manifestent sous forme d'ulcérations (perte de substance de la peau) au niveau des extrémités et parfois de gangrène (nécrose des tissus qui ne sont plus vascularisés) pouvant nécessiter un geste chirurgical (pouvant aller jusqu'à l'amputation). C’est le stade le plus grave de la maladie.
Parfois des troubles sexuels
Ils peuvent être associés à l’AOMI et consistent généralement en une impuissance d'origine vasculaire. Dans ce cas, les lésions siègent au niveau de l'aorte et des artères iliaques (dans la région basse de l'abdomen).
Face à des troubles de l'érection le médecin va systématiquement rechercher une artériopathie oblitérante des membres inférieurs
Les examens
La mesure le l’index de pression systolique (IPS)
L’AOMI symptomatique est très fréquente puisqu’elle touche 10 à 20% des individus au delà de 55 ans (1).
La mesure de l’IPS devrait être systématique chez tous les sujets à risque d’accident cardiovasculaire car elle permet le diagnostic.
L’IPS est le rapport entre la pression artérielle systolique mesurée au niveau de la cheville et la pression artérielle systolique mesurée au niveau du bras. Il se mesure au moyen d’un brassard, comme celui employé pour mesurer la pression artérielle, et d’un stéthoscope spécial muni d’un capteur spécifique.
Un IPS inférieur à 0,9 affirme une artériopathie des membres inférieurs. Plus ce rapport est bas plus l’artériopathie est importante.
Les autres examens
D'autres examens sont nécessaires pour préciser la diffusion et le stade d'évolution des lésions au niveau des artères des membres inférieurs mais aussi pour rechercher la présence d'éventuelles lésions au niveau des artères coronaires et des artères carotides.
L'échographie-Doppler des membres inférieurs permet de localiser avec précision les lésions artérielles au niveau des membres inférieurs.
Une épreuve de marche sur tapis roulant peut être demandée pour confirmer le diagnostic en cas de maladie associée, rendant le diagnostic plus difficile à établir, et pour voir l'impact sur la marche.
En cas de recours à la chirurgie, on peut être amené à effectuer une artériographie et/ou une angiographie-IRM pour faire un bilan plus précis.
Certains examens visent à rechercher la présence de facteurs de risque. Ainsi, par une prise de sang, on peut chercher un excès de sucre ou de graisses dans le sang, ou une anomalie de la coagulation.
D'autres examens complémentaires ont pour but de rechercher d'éventuelles lésions dans d'autres territoires : l'échographie de l'aorte abdominale, des artères rénales et digestives, l'écho-Doppler des artères cervicales (carotides) permettront de mettre en évidence ou d'éliminer une obstruction de ces artères.
Enfin d'autres examens recherchent, confirment ou localisent une athérothrombose des coronaires : d'abord l'électrocardiogramme (ECG), au repos ou pratiqué éventuellement lors d'une épreuve d'effort sur vélo ; puis, si nécessaire, une échographie cardiaque, une scintigraphie du myocarde (examen radiologique utilisant un produit radioactif pour repérer les zones de mauvais fonctionnement du muscle cardiaque) et dans certains cas une coronarographie (examen pratiqué après injection d'un produit qui permet de visualiser les artères du cœur).
Les mécanismes de l’AOMI
L'AOMI, une manifestation clinique de l'athérothrombose
L'AOMI est une des manifestations d'une maladie appelée l'athérothrombose qui associe athérosclérose et thrombose.
L'athérosclérose est due à un dépôt de graisses dans la paroi de l'artère qui aboutit à la formation de plaques qui, peu à peu, rétrécissent le diamètre des vaisseaux.
Elle peut s'associer à la thrombose qui est la formation d'un caillot (ou thrombus) au niveau d'une lésion d'une plaque d'athérosclérose qui s'est rompue.
Le mécanisme d’athérothrombose entraîne une obstruction plus ou moins complète de l'artère.
L’athérothrombose est une maladie diffuse qui touche plusieurs territoires artériels : les artères des membres inférieurs mais aussi l'aorte et ses principales branches, les art ères coronaires (artères du coeur), les artères carotidiennes (grosses artères de la tête et du cou) et leurs branches, les artères cérébrales (artères qui irriguent le cerveau).
Il en résulte une grande variété de manifestations cliniques telles que l'AOMI, l'Infarctus Du Myocarde (IDM) et l'Accident Vasculaire Cérébral (AVC) ischémique.
Quel est le lien entre l'artère obstruée et la douleur ?
L'athérothrombose est responsable d'une diminution du calibre des artères qui peut conduire à leur obstruction complète. Or, au cours d'un exercice physique (comme la marche), les besoins en oxygène des muscles augmentent.
Normalement, l'organisme s'adapte à ces besoins supplémentaires par une augmentation du débit sanguin, apportant plus d'oxygène dans les organes. Mais la plaque d'athérosclérose va provoquer une gêne à l'écoulement sanguin, empêchant l'organisme de s'adapter aux besoins. Le muscle est alors mal irrigué, il souffre du manque d'oxygène, ce qui se traduit concrètement par une douleur : on dit qu'il est en ischémie.
A l'extrême limite, si l'artère est complètement obstruée, il y aura interruption totale de la vascularisation d'un territoire donné, ce qui peut conduire à une nécrose des tissus si cet état de fait se prolonge.
L'athérothrombose est une maladie générale
L'athérothrombose est une maladie générale des artères qui touche principalement, en dehors des artères des membres inférieurs, les artères carotidiennes, cérébrales et coronaires.
L'athérothrombose peut donc se manifester sous la forme d'une AOMI, mais aussi d'un accident vasculaire cérébral (ischémique) ou d'un infarctus du myocarde.
L'athérothrombose est favorisée par de nombreux facteurs appelés facteurs de risque, communs à tous les territoires artériels concernés.
Les risques à distance de l’AOMI
L'évolution générale de l'AOMI est très importante à prendre en considération car c'est une manifestation locale de la maladie athérothrombotique qui peut toucher d'autres territoires artériels : aorte et ses principales branches, artères coronaires, carotides, cérébrales. Une extension à d'autres territoires est donc toujours à craindre ; d'où la nécessité d'un bilan clinique cardiaque et neurologique, à la recherche d'éventuelles lésions dans ces territoires artériels.
Toute personne ayant une AOMI est susceptible d'avoir aussi des lésions d'athérothrombose au niveau des artères coronaires qui irriguent le coeur. Le médecin va donc rechercher systématiquement s'il existe des signes qui évoquent une telle atteinte car elle peut exposer au risque d'angine de poitrine et d'infarctus du myocarde.
Toute personne ayant une AOMI est susceptible d'avoir aussi des lésions d'athérothrombose au niveau des artères carotides et cérébrales.
Le médecin va donc rechercher systématiquement s'il existe des signes témoignant d'une possible atteinte à ce niveau. La localisation de l'athérothrombose au niveau des carotides ou des artères cérébrales expose au risque d'accident vasculaire cérébral ischémique.
Les facteurs de risque
Qu'est ce qu'un facteur de risque vasculaire ?
Un "facteur de risque" est un facteur qui favorise l'apparition d'une maladie. Dans le cadre des maladies vasculaires, il existe des facteurs de risque liés à l'environnement, à l'hérédité, à des maladies, mais aussi au mode et aux habitudes de vie. Certains facteurs de risque ne peuvent pas être modifiés (âge, sexe, antécédents personnels ou familiaux).
Il existe 4 facteurs de risque sur lesquels il est possible d'agir pour tenter de les modifier le tabagisme, le diabète, l'hypertension artérielle et les anomalies du cholestérol.
Les principaux facteurs de risque
Il existe des facteurs de risque communs à toutes les atteintes vasculaires liées à l'athérothrombose qui peuvent toucher les membres inférieurs mais aussi le coeur et le cerveau.
Cependant certains de ces facteurs de risque sont particulièrement importants dans l'apparition d'une AOMI et dans son évolution. Il s'agit de l'âge, du diabète, du tabagisme, de l'augmentation des lipides et de l'hypertension.
Le tabac est le principal facteur de risque de l’AOMI : le risque de développer une AOMI est 5 à 15 fois plus élevé chez les fumeurs que chez les non-fumeurs. L’aggravation de l’AOMI est plus importante chez les gros fumeurs. Continuer de fumer diminue l’efficacité des traitement de l’AOMI et favorise en particulier l’obstruction des pontages.
Le diabète est aussi un facteur de risque majeur. Le nombre d’AOMI est entre 3,4 et 5,7 fois plus élevé chez les diabétiques que chez les non-diabétiques. Le diabète mal équilibré aggrave l’évolution de l’AOMI. Les troubles trophiques du pied sont particulièrement fréquents, ainsi que le risque d’amputation
Les traitements de l’AOMI
Il existe trois types de traitements :
les traitements préventifs qui visent à limiter les complications,
les traitements symptomatiques dont le but est d'améliorer les symptômes et la qualité de vie,
les traitements curatifs dont le but est de corriger les lésions menaçantes ou invalidantes.
Ils associent les mesures d'hygiène de vie, la rééducation, les médicaments et les techniques de revascularisation.
Les règles d’hygiène de vie
Ce sont le maintien de l'activité physique avec une éventuelle rééducation à la marche, l'arrêt du tabac, un régime alimentaire adapté, les soins des pieds.
Il n'y a pas d'habitudes alimentaires particulières à adopter quand on a une artériopathie, hormis s’il existe certains facteurs de risque qui sont modifiables grâce à une alimentation adaptée : surpoids, anomalies lipidiques, régime an cas de diabète, régime sans sel…
L’arrêt du tabac est impératif. A l’arrêt du tabac, on observe un allongement de la distance de marche et une meilleure efficacité des pontages artériels, qui ont moins tendance à se boucher. Les études montrent que ce bénéfice apparaît à la fin de la première année. Au bout de 10 ans, le nombre de patients survivants est presque le double chez ceux qui ont arrêté de fumer (2).
La marche quotidienne est recommandée à toute personne ayant une artériopathie des membres inférieurs car elle constitue le meilleur moyen de rééducation connu aujourd'hui.
Elle permet d'améliorer l'irrigation des muscles et le développement d'une "circulation collatérale" (petites artères qui suppléent l'artère rétrécie). Pour être vraiment bénéfique, elle doit être pratiquée régulièrement (tous les jours, si possible) Ce n'est pas l'intensité qui compte mais la régularité et la progression de l'effort. Il faut s'arrêter dès que la douleur apparaît et attendre qu'elle ait disparu pour reprendre l'effort. Progressivement la distance de marche (distance à laquelle survient la douleur) va s'allonger. L'effet maximal du programme de marche est obtenu au bout de 6 à 8 mois et ne se maintiendra que si l'exercice est continué régulièrement.
Il faut marcher au moins 30 minutes trois fois par semaine et idéalement une heure par jour (par cycles de 20 minutes) en adaptant la vitesse de son pas pour éviter la survenue de la douleur qui oblige à s'arrêter. Pour que cet exercice soit agréable, il est préférable de le faire dans de bonnes conditions (tenue adaptée, chaussures confortables, au grand air... ).
Pour tous les patients qui présentent une artériopathie dès le stade de claudication intermittente, mais également après intervention chirurgicale ou geste endovasculaire, il est possible de bénéficier d'une rééducation en centre spécialisé. La prise en charge dans ces centres de rééducation vasculaire s'effectue sous contrôle médical et comporte des séances d'entraînement à la marche sur tapis roulant bien précises et adaptées à chaque personne. De plus, dans ces centres, le réentraînement à la marche est associé à une éducation aux règles d'hygiène de vie.
Le vélo d'appartement, le vélo, la natation en piscine, la gymnastique, le golf sont aussi recommandés.
Les soins des pieds sont particulièrement importants. En effet, tout traumastisme, même minime, peut avoir des conséquences très graves sur un pied mal irrigué par le sang.
Il faut éviter tout risque de blessure et consulter rapidement en cas de douleur persistante ou de lésion de la peau même minime, le risque de surinfection pouvant être dramatique.
Il faut :se laver tous les jours les pieds à l'eau tiède avec un savon acide, les sècher soigneusement pour éviter toute macération et prolifération de champignons (mycoses) entre les orteils,
se couper les ongles des pieds avec précaution et bien à distance de la peau pour ne pas risquer de se couper (lorsque l'on est proche de la peau, il faut poncer les ongles),
examiner le dessous des pieds et des orteils à l'aide d'un miroir,
ne pas marcher pieds nus, éviter le port prolongé de bottes en caoutchouc, porter des chaussures souples et larges,
consulter régulièrement un pédicure ou un podologue, habitué à prendre en charge des patients artéritiques ou diabétiques,
protéger les talons en cas d'alitement prolongé pour éviter les lésions de la peau,
être à jour en ce qui concerne la vaccination contre le tétanos.
Les traitements médicamenteux
Ils ont pour objectif de prévenir le risque d'obstruction d'une artère (c'est le cas des antiagrégants plaquettaires), de lutter contre certains facteurs de risque (hypertension artérielle, anomalies des lipides, diabète, tabac) et d'améliorer les capacités de marche (c'est le cas des vasodilatateurs).
Les traitements locaux des lésions
Ils consistent à intervenir directement sur le caillot ou thrombus provoqué par l'athérothrombose à l'intérieur des artères.
Ce type de traitement est réservé aux patients dont l'état de santé n'a pu être suffisamment stabilisé par les traitement médicaux (règles d'hygiène de vie et médicaments) et aux stades graves de l'AOMI.
Le type d'intervention est déterminé en fonction du siège, de la nature, de l'étendue et de la gravité des lésions, mais aussi en fonction du mode de vie du patient et de ses souhaits. Nous ne détaillons ici que l’angioplastie simple ou avec pose de stent et le pontage.
L’angioplastie est une technique endovasculaire (directement à l'intérieur des vaisseaux, sans recours à la chirurgie) qui consiste à dilater un vaisseau rétréci par une plaque d'athérome.
L'angioplastie permet de traiter les sténoses (rétrécissements) localisées des artères des membres inférieurs. Après ponction au niveau de l'artère fémorale, une sonde munie d'un ballonnet est guidée jusqu'à la lésion. Le ballonnet est alors gonflé plusieurs fois afin d'écraser la lésion artérielle et de dilater progressivement la partie rétrécie de l'artère. Après obtention du résultat souhaité, la sonde et le ballonnet sont retirés. En cas de besoin, il est parfois possible de faire une nouvelle angioplastie.
Un stent ou endoprothèse est une structure cylindrique qui ressemble aux mailles d'un filet métallique (comme une espèce de "grillage").
Le stent permet de régulariser les parois de l'artère et a pour but de réduire le risque de re-sténose (nouveau rétrécissement du vaisseau) en maintenant la dilatation de la paroi de l'artère. Il est placé grâce à un guide au moment de l'angioplastie, puis déployé par gonflement d'un petit ballon situé à l'intérieur de la prothèse. La pose d'un stent est réalisée en même temps que l'angioplastie.
Le pontage consiste à l'aide d'une veine prélevée au niveau de la jambe (veine saphène) ou d'une prothèse synthétique (en dacron, en téflon...), on réalise une greffe de vaisseau qui court-circuite la lésion qui se trouve dans l'artère.
Evaluez votre douleur à la jambe
Si vous souffrez de douleur dans le mollet, vous pouvez remplir un questionnaire ci-dessous et le présenter à votre médecin. On l’appelle « le questionnaire d’Edimbourg ».
A- Ressentez-vous une douleur ou une gêne dans une jambe quand vous marchez ?
1.Oui
2.je ne peux pas marcher
0.Non
B- Cette douleur commence t-elle parfois à se manifester quand vous êtes assis ?
1.Oui
0.Non
C- Ressentez-vous cette douleur quand vous montez une côte ou quand vous marchez vite ?
1.Oui
0.Non
D- La ressentez-vous quand vous marchez d’un pas normal sur le terrain plat ?
1.Oui
0.Non
E- Que devient la douleur si vous vous arrêtez ?
1.Elle persiste habituellement plus de 10 minutes
2.Elle disparaît habituellement en 10 minutes ou moins
F- Où ressentez-vous cette douleur ou gêne ?
Bibliographie
Prise en charge de l’artériopathie chronique oblitérante athéroscléreuse des membres inférieurs (indications médicamenteuses, de revascularisation et de rééducation) HAS / Service des recommandations professionnelles / Avril 2006
