La maladie expliquée
Qu'est ce que le cancer ?
De multiples facteurs sont à l'origine du cancer. Mais toutes les formes de cancer présentent tous la même caractéristique : la croissance anarchique de cellules anormales.
Article paru le 22/11/2006 - Mise à jour le 20/11/2006
Sommaire
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Un peu d'histoire
Le cancer existe depuis la nuit des temps
Sur quelques momies égyptiennes datant de la Vème dynastie (environ 2 500 ans avant JC), on a diagnostiqué des tumeurs osseuses qui touchent principalement les adolescents.
Des papyrus, laissés par les médecins égyptiens il y a 4 millénaires, décrivent avec précision le cancer du col de l'utérus, cancer féminin encore le plus fréquent en Egypte (le kahum, en 2200 av. JC) et le cancer du sein (XVI siècle av. JC). Les tumeurs de chair étaient opposées aux abcès.On a même retrouvé des stigmates de cancer des os sur les squelettes des grands reptiles de l'ère tertiaire.
C'est Hippocrate ( 460-377 av. JC), le père de la médecine grecque, qui donna son nom à la maladie. Le mot «cancer» vient du grec «karkinos» qui signifie « crabe » ou «pince» et d'où dérive «carcinome» (autre dénomination du cancer).
Hippocrate s'appuyait sur la «théorie des humeurs», théorie qui prévaudra jusqu'au milieu du XVIIème siècle. Celle-ci expliquait la plupart des maladies, et notamment les cancers, par un déséquilibre entre les quatre substances de l'organisme : la lymphe (ou phlegme), le sang, la bile jaune produite par le foie et la bile noire, supposée produite par la rate. C'est cette dernière humeur qui, selon cette théorie, était responsable des cancers. Le traitement consistait, alors, à rétablir l'équilibre par des purges et des saignées effectuées au plus près de la tumeur.
Les débuts de la cancérologie
Les connaissances anatomiques de la circulation sanguine par Harvey (1628) et du système lymphatique par Rudbeck (1652) participèrent, en grande partie, à la compréhension de la dissémination des cellules cancéreuses par la lymphe et le sang. En 1757, M. Le Dran publia le «Mémoire avec un précis de plusieurs observations sur le cancer» qui décrit, pour la première fois, les voies d'extension des cancers.
Mais ce sont les progrès du microscope qui allaient conditionner l'essentiel des découvertes futures. Dès lors, à partir des connaissances anatomiques et microscopiques, la chirurgie se développa mais resta longtemps freinée par les douleurs engendrées et le risque infectieux. En 1853, Rodolf Virchow, en se basant sur l'étude microscopique de tissus humains pathologiques, affirma que toute cellule vient d'une autre cellule («omnis cellula e cellula»). En d'autres termes, un cancer vient de la prolifération d'une cellule initiale, dérivant elle-même d'une cellule normale, ce qui implique de supprimer toutes les cellules cancéreuses de l'organisme pour permettre la guérison.
Le caractère monoclonal des cancers, reconnu aujourd'hui, venait d'être découvert.
Ce nouveau concept associé à la découverte de l'anesthésie, de l'antisepsie et de l'asepsie donnèrent naissance, dès les années 1870, à la chirurgie du cancer.William Stewart Halsted, chirurgien américain, pratiqua en 1887 la première mastectomie totale du sein avec curage axillaire. Cette intervention radicale, bien que fondée sur une conception fausse de dissémination loco-régionale, fit référence jusque dans les années 1960-1980, avant d'être remplacée par des opérations moins mutilantes.
Les facteurs de la cancérogénèse
Cancérogénèse virale
Le virus herpétique et le papillomavirus sont mis en cause dans les cancers du col utérin.
Le virus de l'hépatite B, C et D dans les hépato-carcinomes.
Le virus d'Epstein-Barr dans le lymphome de Burkitt.
Le virus du SIDA dans le sarcome de Kaposi.
Mais...le virus d'Epstein-Barr, mis en cause dans le lymphome de Burkitt en Afrique, ne provoque en Europe qu'une maladie bénigne (la mononucléose infectieuse) :
Les virus n'agissent pas de leur fait mais en association avec d'autres facteurs.
Le cancer n'est pas une maladie virale, et surtout, le cancer n'est pas une maladie contagieuse.
Les facteurs génétiques
Certaines maladies héréditaires, comme la polypose rectocolique, sont caractérisées par l'apparition fréquente de cancers.
Ceci dit, la plupart des cancers ne sont pas héréditaires.
Autres facteurs
Ont été mis en cause :
Des facteurs immunitaires (il semblerait que les cellules cancéreuses se développent chez les sujets présentant un déficit immunitaire).
Des facteurs hormonaux (la croissance de certains cancers du sein est augmentée par l'oestradiol).
La connaissance des facteurs de la carcinogénèse a permis de mettre en place des protocoles de prévention du cancer, ne serait-ce qu'en évitant les facteurs responsables.
Cancérogenèse chimique
Des produits chimiques peuvent être initiateurs ou promoteurs.
Le tabac provoque l'apparition de cancers du poumon (le taux de mortalité dû au cancer du poumon est dix fois plus élevé chez les fumeurs), de la sphère ORL, de la vessie, du rein, du pancréas, du col de l'utérus...
L'alcool : les grands buveurs, qui de plus fument, courent un danger bien plus grand de contracter un cancer de la gorge que les gens sobres.
Certains aliments : les nitrosamines et les nitrites de la viande et certains colorants sont cancérigènes.
La pollution industrielle : les substances bitumeuses, les plastiques bruts, l'amiante sont responsables de cancers de la plèvre et du poumon. Le chlorure de vinyle est responsable de cancers du foie chez les travailleurs exposés.
Les radiations
Les radiations atomiques : elles peuvent causer des cancers, notamment des leucémies (Hiroshima, Tchernobyl,...).
Les radiations ultra-violettes.
Les rayons X : ils peuvent contribuer à développer un cancer (Marie Curie) ; aujourd'hui les examens radiographiques, du fait des précautions prises et des progrès techniques, sont absolument sans danger.
Le processus de cancérisation
Le cancer est une maladie cellulaire, il est du à la prolifération anarchique d'une cellule anormale : la cellule cancéreuse.
Le cancer résulte d'altérations génétiques. Le processus de cancérisation est dû à l'accumulation d'événements génétiques (altérations du génome) qui induisent des modifications qualitatives (mutation) ou quantitatives (amplification, c'est-à-dire augmentation du nombre de copies) de certains gènes et donc des protéines qu'ils codent.
Le cancer résulte d'altérations géniques qui perturbent l'équilibre entre stimulation (accélérateur) et inhibition (frein) de la prolifération cellulaire.Le cancer a une origine monoclonale
Une tumeur maligne provient d'une cellule qui a subi une altération de son génome et qui, par divisions successives, donne naissance à un clone cellulaire (toutes les cellules possèdent cette même altération) qui prolifère.
Mais, au cours du développement de la tumeur, d'autres altérations géniques s'accumulent.
Ce phénomène est bien décrit dans le cancer du côlon où plusieurs étapes, faisant intervenir différents gènes, ont été identifiées dans le processus qui fait évoluer un polype bénin vers un cancer.
La cellule cancéreuse
Sa morphologie
Elle témoigne de l'intense activité métabolique et de synthèse d'ADN des cellules engagées dans un processus de multiplication anarchique :
noyau volumineux,
noyau irrégulier,
nombreuses mitoses,
peu de caractère de différenciation.
Sa physiologie
Toutes les formes de cancer présentent la même caractéristique : la croissance anarchique et ininterrompue de cellules anormales.
En envahissant le tissu dans lequel elles se développent, les cellules cancéreuses prennent l'apparence d'une excroissance locale : une tumeur primitive qui, dans un premier temps, grossit et dissocie les tissus voisins.
Dans un deuxième temps, les cellules tumorales se répandent dans le sang et la lymphe et vont former dans différentes parties du corps des tumeurs secondaires ou métastases.
La croissance tumorale
Hétérogénéité cellulaire
Une tumeur maligne est caractérisée par son hétérogénéité cellulaire et son évolutivité au cours du temps :
des cellules sont engagées dans un cycle cellulaire et se divisent,
d'autres ne se reproduisent pas et sont hors du cycle cellulaire,
certaines cellules meurent.
On décrit différents compartiments cellulaires au sein de la tumeur
La fraction proliférative : pourcentage de cellules qui sont dans le cycle cellulaire par rapport à l'ensemble des cellules de la tumeur,
La fraction de cellules au repos. Elle semble très variable d'une tumeur à l'autre (20 à 70%) : les cellules au repos peuvent poser un problème thérapeutique car elles ne sont pas accessibles à la grande majorité des médicaments cytotoxiques,
Les pertes cellulaires. Inévitables, soit par différenciation cellulaire au sein de la tumeur (la cellule maligne va mourir), soit par insuffisance nutritionnelle ( la plupart des tumeurs ont une vascularisation insuffisante), soit par dissémination à partir de la tumeur.
L'ensemble de ces éléments détermine le temps de doublement de la tumeur.
Croissance de la tumeur
La courbe de croissance tumorale est une courbe exponentielle qui s'infléchit progressivement en raison des pertes cellulaires imputables à trois mécanismes :
Apoptose,
Insuffisance d'apport nutritionnel,
Migration des cellules à l'origine des métastases.
Cette courbe est appelée courbe de Gompertz, on parle de croissance Gompertzienne.
Quand une tumeur devient cliniquement décelable :
Elle mesure 1 cm de diamètre environ,
Elle contient 109 cellules soit 1 gramme,
Elle est environ à son 30ème doublement.
Tumeurs bénignes et tumeurs malignes
Caractéristiques d'une tumeur bénigne et maligne
Toutes les tumeurs sont définies par une prolifération cellulaire anormale. Mais...toutes les tumeurs ne sont pas cancéreuses.
C'est l'étude histologique et l'évolution qui permettent de différencier les deux types de tumeurs.
Caractéristiques d'une tumeur bénigne
Croissance lente et progressive,
Ne s'étend pas à d'autres parties de l'organisme,
Ne récidive généralement pas après exérèse complète.
Caractéristiques d'une tumeur maligne
Croissance rapide,
Peut s'étendre au reste de l'organisme, elle métastase,
Peut récidiver après exérèse complète.
Les différentes tumeurs malignes
Les principales formes histologiques
Les noms des différents types de cancers se rapportent au type de la cellule dont ils dérivent.
Par exemple :
Les cancers issus des épithéliums sont appelés carcinomes,
Les cancers issus des tissus conjonctifs sont appelés sarcomes.
En hématologie les tumeurs sont parfois qualifiées de « liquides » par opposition aux tumeurs « solides ». Elles se classent, pour l'essentiel en lymphomes, myélomes, leucémies.
Tissu d'origine | Tumeurs malignes |
|---|---|
Epithéliums De recouvrement cutané | Carcinomes (= épithélioma) Carcinome pavimenteux |
Tissus conjonctifs « mous » fibreux Autres tissus | Sarcomes Fibrosarcome
|
Nerveux | Glioblastomes |
Mélanogène | Mélanome malin |
Trophoblastiques | Chloriocarcinome |
Embryonnaire | Tératome malin |
Le caractère de différenciation des cancers
Un autre élément histologique est pris en compte dans l'étude des tumeurs malignes : la plus ou moins grande ressemblance des cellules avec celles du tissu sain.
On dit d'une tumeur qu'elle est :
bien différenciée, si ses cellules ressemblent à celles du tissu d'origine,
peu différenciée, si la ressemblance avec le tissu d'origine est moins importante,
indifférenciée ou anaplasique, si elle ne présente aucun caractère permettant de reconnaître le tissu d'origine.
Le développement d'un cancer
Il comprend une extension locale (invasion) et une extension à distance (métastase).
Extension locale
L'extension locale est due à plusieurs propriétés des cellules cancéreuses :
Leur capacité à se multiplier de façon anarchique (échappement aux contrôles de la prolifération des cellules normales au sein des tissus ou organes),
Leur capacité à infiltrer l'organe où elles se développent ; elles s'insinuent entre les cellules saines du tissu, grâce à des enzymes protéolytiques qui digèrent le tissu de soutien qui donne à l'organe son architecture normale.
Temps de doublement des cellules cancéreuses
La vitesse de croissance d'une tumeur est appréciée par son temps de doublement.
Les tumeurs à doublement rapide s'expriment de façon explosive et mettent rapidement la vie du patient en danger (certains lymphomes et certaines leucémies).
Elles sont volontiers plus sensibles à la chimiothérapie et à la radiothérapie que les tumeurs à développement lent car il y a un plus grand nombre de cellules engagées dans le cycle cellulaire.
Ce développement rapide n'est donc pas nécessairement un signe péjoratif.
Extension à distance
Les cellules malignes essaiment dans l'organisme par les vaisseaux lymphatiques et/ou les vaisseaux sanguins formant ainsi les métastases.
Métastases ganglionnaires
Les cellules cancéreuses détachées de la tumeur primitive traversent la paroi des vaisseaux lymphatiques, se retrouvent dans les vaisseaux et vont être véhiculées par la lymphe.
Le courant lymphatique les conduit d'abord à des ganglions lymphatiques. Ceux ci se conduisent comme un filtre mécanique et comme un organe immunitaire qui peut détruire certaines cellules.
Les cellules peuvent donc :
être détruites,
s'arrêter dans le ganglion et s'y développer pour donner un foyer tumoral secondaire qui pourra à son tour libérer de nouvelles cellules pour aller plus loin,
traverser le ganglion sans s'y arrêter et aller plus loin.
Avec ou sans étape ganglionnaire, les cellules suivent le courant lymphatique et vont ainsi rejoindre le courant sanguin.
Métastases viscérales
Après le relais lymphatique ou directement à la périphérie de la tumeur (après pénétration dans de petites veines) les cellules cancéreuses se retrouvent dans le courant sanguin et envahissent les organes qu'elles vont rencontrer : ce sont les métastases viscérales (ex : métastases hépatiques..).
L'existence de métastases est le critère absolu de malignité en présence d'une tumeur primitive.
Les métastases peuvent être occultes, c'est à dire non décelables par le bilan d'extension. Un des objectifs de la chimiothérapie sera de les détruire.
Dans certains cas, ce sont les métastases qui révèlent la maladie, et parfois la tumeur primitive n'est pas retrouvée.
Métastases | Cancers |
|---|---|
Métastases pulmonaires | Cancer du sein, du tube digestif |
Métastases hépatiques | Cancer du tube digestif, du sein |
Métastases cérébrales Métastases cutanées | Cancer des bronches, du sein, mélanome Cancer du sein, du tube digestif |
Cancers | Métastases |
|---|---|
Cancers digestifs | Métastases hépatiques |
Cancers du sein | Métastases pleuro-pulmonaires, osseuses, hépatiques, ovariennes, cérébrales, cutanées |
Cancers de la prostate | Métastases osseuses |
Métastases | Moyens de détection |
|---|---|
Métastases pulmonaires | Radiographie pulmonaire, clinique |
Métastases osseuses Métastases hépatiques | Clinique (douleurs), radiographie, scintigraphie Clinique, échographie, scannographie |
Métastases cérébrales Métastases cutanées | Clinique, scannographie Clinique |
