Un jeune garçon de 18 mois, vous est amené par sa mère en consultation. Il est « grognon » depuis 48 heures, a une rhinorrhée claire et une fièvre à 38,5°C apparue la veille. Son examen clinique est normal en dehors d’une rhinopharyngite banale et d’un tympan droit bombé, opaque, inflammatoire.
Paru le 08/11/2007 - Mise à jour le 07/11/2007
Dr Nicolas Leboulanger, service d’ORL et chirurgie cervico-faciale, hôpital Armand-Trousseau, Paris
Le bilan initial
Affirme le diagnostic d’otite moyenne aigue (OMA)
Analyser les signes d’appel
La symptomatologie commence souvent par une rhinopharyngite chez un enfant grognon qui a du mal à dormir avec une douleur inconstante mais violente, des pleurs, une irritabilité et un refus de nourriture.
La fièvre est fréquente, mais peut manquer en particulier chez le nouveau-né ou en cas d’otorrhée.
Chez les jeunes enfants, l’OMA peut s’accompagner de troubles digestifs tels que vomissements et diarrhée.
Les signes locaux
Les signes locaux sont l’otalgie, l’otorrhée et l’hypoacousie. L’enfant, même très jeune, peut porter la main à l’oreille atteinte. Mais il faut noter que l’absence de manifestations douloureuses ne permet pas d’éliminer le diagnostic d’OMA.
L’examen clinique
Il permet d’apprécier la rhinopharyngite, d’examiner les deux oreilles (très fréquente bilatéralité chez le nourrisson) mais également de rechercher une conjonctivite dont l’association à une otite est extrêmement évocatrice d’Haemophilus influenzae.
L’otoscopie
L’otoscopie est la clé du diagnostic d’une OMA. Elle nécessite un bon éclairage et de bonnes conditions d’examen. L’enfant doit être correctement tenu, assis sur les genoux d’un adulte ou allongé sur la table d’examen, la tête étant bien immobilisée.
L’aspect de la membrane tympanique va progressivement se modifier au cours de l’OMA :
Le tympan normal, d’aspect gris nacré, légèrement concave, présentant un reflet lumineux dans le quadrant antéro-inférieur va se transformer par étapes, avec l’infection, en un tympan érythémateux et bombant. Parallèlement sa coloration se modifie, passant d’un stade de simple hypervascularisation à un érythème généralisé.
A la phase inflammatoire, le tympan gardera ses reliefs mais deviendra inflammatoire avec une perte de la transparence et un lacis vasculaire très visible.
A la phase collectée, le tympan prendra un aspect crémeux avec émoussement des reliefs, qui permet d’affirmer avec certitude l’OMA.
Dans l’OMA, trois germes prédominent : le pneumocoque (40 %), l’Haemophilus Influenza (40 %), et Moraxella catarrhalis (ou Branhamella catarrhalis) (15 %). En pratique, un prélèvement bactériologique n’est pas nécessaire devant chaque OMA. En cas de perforation spontanée, cet examen est rarement contributif car contaminé par la flore commensale du conduit. La flore est différente chez les enfants de moins de 6 mois et nécessitera souvent un avis spécialisé.
Recherche des facteurs favorisants
L’interrogatoire et l’examen recherchent des facteurs favorisants : une hypertrophie des végétations adénoïdes, une garde en crèche, une position en décubitus dorsal (par opposition au proclive), un tabagisme passif,, une notion de reflux gastro-oesophagien (RGO).
Elimine certains diagnostics
L’otite externe est une infection douloureuse de la peau du conduit auditif externe, à tympan normal.
La myringite, d’origine virale, correspond à un aspect bulleux de la membrane tympanique.
L’otite séro-muqueuse (OSM) est un épanchement rétro-tympanique non inflammatoire est très fréquent chez l’enfant. Il est en général symétrique.
L’évolution
L’évolution est dans l’immense majorité des cas favorable, car 70% des otites guérissent spontanément. L’otorrhée est habituellement présente pendant 1 à 2 jours et au bout de 48 heures les signes généraux disparaissent.
L’évolution peut être moins favorable avec la survenue :
d’une otite récidivante est une nouvelle OMA avec un retour du tympan à la normale entre chaque épisode
d’une otite trainante,, qui correspond à la persistance d’une OMA plus de 3 semaines malgré un traitement adapté
d’une mastoïdite qui se traduit par un aspect d’OMA intense avec des signes généraux et une inflammation rétro-auriculaire avec décollement du pavillon
d’une paralysie faciale et d’une méningite, heureusement rares.
Quelle prise en charge ?
Les buts du traitement sont : le contrôle de la douleur ; l’éradication de l’infection ; la prévention des complications.
Chez un enfant de moins de 2 ans, comme dans notre observation, une antibiothérapie est recommandée d’emblée. L’antibiothérapie orale est probabiliste pour une durée de 8 à 10 jours.
Chez un enfant de plus de 2 ans avec des symptômes peu intenses, on peut se permettre de ne donner qu’un traitement symptomatique sous couvert d'une surveillance clinique rapprochée et réévaluer à 48h.
Même si une antibiothérapie est prescrite, il est bon de contrôler les tympans de l’enfant dans la semaine afin de s’assurer de la bonne évolution locale.
Prévenir les récidives
La prévention des récidives repose sur :
La correction des facteurs de risque : traitement d’une carence martiale, d’un RGO, éviction de la crèche quand c’est possible…
L’information des parents quant au rôle néfaste du tabagisme passif
Un point sur les vaccinationssera réalisé à cette occasion.
Attention !
Les pièges
Ne pas confondre OMA et otite séreuse. L’aspect otoscopique peut parfois être trompeur mais une OSM simple, bilatérale, asymétrique, et sans signes généraux, ne nécessite en général aucun traitement.
Le fait de se toucher l’oreille n’est fiable que si associé à d’autres signes généraux
Une otorrhée spontanée mais isolée n’est pas un signe de gravité
Penser à rabattre le pavillon de l’oreille pour rechercher un signe de mastoïdite extériorisée.
Les réflexes
Tout examen d’un nourrisson ou d’un enfant fébrile doit comporter une otoscopie bilatérale.
Une otite chez un enfant de moins de six mois est inhabituelle, comporte des risques particuliers, et devrait motiver un avis spécialisé.
La prévention de la récidive d’une otite passe par un traitement bien conduit et par la correction des facteurs de risque quand c’est possible.
Un examen de contrôle devrait être réalisé après le traitement de chaque otite pour s’assurer de la normalisation du tympan.
Bibliographie
1.Afssaps : « Antibiothérapie par voie générale en pratique courante : Otite Moyenne Aiguë »
Recommandations, Octobre 2005.
2. E.N. Garabédian, S. Bobin, J.-P. Monteil, J.-M. Triglia et al. : « ORL de l’enfant », Deuxième édition. Médecine-Sciences Flammarion, 2006