Le cancer de la prostate est le cancer plus fréquent dans la population masculine, que ce soit en France ou dans le monde. Il trouve son origine dans la prostate, une glande pas plus grosse qu'une noix, située sous la vessie et dont les cellules, pour une raison indéterminée, se développent anarchiquement.
Paru le 03/01/2007 - Mise à jour le 11/12/2006
Caroline Guignot
En France comme dans le monde, les chiffres du cancer de la prostate sont très élevés et ne cessent d'augmenter régulièrement.
70% des cas sont diagnostiqués chez les plus de 65 ans (1). Chaque année en France, il est responsable de 40 000 nouveaux cas et 10 000 décès (2). Des chiffres qui en font le cancer masculin le plus fréquent dans le monde et la deuxième cause de mortalité par cancer chez l'homme, après le cancer du poumon. Comme pour de nombreux cancers, son incidence a particulièrement augmenté ces dernières années : l'accroissement de l'espérance de vie et l'amélioration des moyens diagnostiques expliquent en partie l'augmentation de plus de 5% par an du nombre de nouveaux cas, mais d'autres causes sont certainement à rechercher (hygiène de vie, environnement, alimentation,...).
Les causes exactes du cancer de la prostate ne sont pas connues, même si certains facteurs favorisent son développement : on peut citer l'âge ou l'histoire familiale. L'origine ethnique semble aussi intervenir: la population masculine d'Europe de l'Ouest et la population noire américaine sont ainsi plus fréquemment touchées par le cancer de la prostate que celles d'Europe de l'Est ou d'Asie. Quoiqu'il en soit, il est impossible de jouer sur ces facteurs de risque.
Seules l'alimentation et l'effet des hormones sont des facteurs maîtrisables connus vis-à-vis desquels les hommes peuvent avoir une attitude préventive : aussi, une alimentation équilibrée, riche en fruits et légumes, et une exposition restreinte aux hormones mâles (traitement médicamenteux) permettent aux hommes de limiter au mieux la survenue de cette maladie.
La prostate est une glande de la taille d'une noix située juste au-dessous de la vessie et en avant du rectum. Elle est touchée essentiellement par deux maladies à ne pas confondre : l'hypertrophie bénigne de la prostate (HBP), nommée également adénome, et le cancer.
La nature et la localisation des cellules malades permettent de les distinguer. Une certaine confusion peut exister et s'explique notamment par le fait que toutes deux peuvent donner des symptômes identiques comme des difficultés à uriner ou des problèmes d'impuissance.
Pourtant, ces maladies sont bien différentes. Tout d'abord, elles touchent schématiquement deux zones différentes de la prostate : dans le cancer, c'est principalement la partie périphérique qui est touchée. Lorsque l'hypertrophie se développe dans la partie centrale de la prostate, il s'agit généralement d'une HBP; cette maladie est bénigne et n'évolue pas vers une tumeur cancéreuse, même si elle peut co-exister avec un cancer de la prostate.
La deuxième distinction concerne la nature des cellules impliquées: l'HBP est formée de cellules normales qui grossissent sous l'influence des hormones mâles, ou androgènes. Dans le cas du cancer de la prostate, il s'agit de cellules cancéreuses, c'est-à-dire anormales. Leur naissance provient de la transformation de cellules normales sous l'influence de facteurs peu ou mal connus.
D'évolution lente, le cancer de la prostate reste longtemps asymptomatique (sans symptômes). Une particularité qui explique le diagnostic souvent tardif de cette maladie. C'est lorsque le cancer progresse que les symptômes s'installent - difficultés à uriner, impuissance- que le malade se décide à consulter. C'est pour éviter le diagnostic à un stade avancé de la maladie que les médecins préconisent un dépistage régulier dès l'âge de 50 ans.
Pour établir ce diagnostic, deux examens: le toucher rectal et le dosage sanguin du PSA. Si l'un et/ou l'autre sont positifs, il y a suspicion de cancer. Mais un seul examen peut confirmer le diagnostic : la biopsie, qui consiste à prélever du tissu prostatique pour être observé au microscope.
Les signes cliniques, urinaires ou sexuels, apparaissent assez tard dans l'évolution de la maladie. Une maladie d'autant plus difficile à traiter qu'elle est diagnostiquée tardivement.
Si la maladie n'est pas traitée, les signes cliniques s'installent : douleurs prostatiques, besoins fréquents d'uriner, difficultés à vider complètement la vessie, problèmes d'érection... commencent à envahir le quotidien du malade et l'incitent généralement à consulter son médecin. Pourtant, ce n'est qu'à un stade avancé, lorsque des traces de sang apparaissent dans les urines ou que des douleurs osseuses, notamment vertébrales, s'installent, que certains malades consultent enfin.
Toucher rectal et dosage sanguin de PSA : voici les deux volets du dépistage du cancer de la prostate. Des examens indolores qui permettent de juguler la maladie au plus tôt.
Devant la fréquence du cancer de la prostate et afin de réduire l'écart entre son apparition et son diagnostic, les professionnels de santé conseillent un dépistage régulier chez tous les hommes de plus de 50 ans.
Après un interrogatoire permettant d'évaluer l'existence de symptômes liés à la maladie, le médecin porte le diagnostic de cancer sur la base de deux examens :
Le premier est le toucher rectal qui, bien qu'inconfortable, est rapide et totalement indolore. Le médecin introduit son index dans l'anus du patient afin de sentir la grosseur et la souplesse de la prostate qui vient buter derrière la paroi anale ;
Le second consiste à pratiquer un dosage sanguin du PSA (Antigène Spécifique de Prostate) : fabriqué par des cellules prostatiques, le PSA se trouve normalement en concentration faible dans le sang, à un taux inférieur à 4 µg/l. Dans le cancer, l'activité accrue de ces cellules augmente production de PSA. Plus le taux est élevé et plus le risque de cancer est grand. Mais, attention : il ne s'agit pas d'un examen spécifique car d'autres maladies, comme l'HBP, peuvent provoquer cette élévation. Et, dans 25% des cas de cancer de la prostate, les taux de PSA sont normaux.
Aussi, lorsque l'un et/ou l'autre de ces deux examens est positif, le médecin prescrit une biopsie prostatique, seule technique permettant de différencier des atteintes bénigne et maligne.
...ou comment une anomalie microscopique dans la prostate peut envahir des organes à distance.
Le cancer de la prostate est un cancer d'évolution lente. Il est composé de cellules anarchiques qui se développent hors de tout contrôle; sans traitement, elles vont se multiplier indéfiniment.
A sa naissance, la tumeur est composée d'un petit nombre de cellules tumorales. Pas plus grosse qu'un grain de riz, elle n'entraîne aucun symptôme : c'est le carcinome in situ, ou stade T1, de la maladie. Progressivement, le cancer se développe au sein de la prostate. A partir de ce stade, la tumeur est perceptible au toucher rectal et entraîne une augmentation notable du PSA : on parle de maladie localisée, ou de stade T2.
S'il n'est pas soigné, ce cancer localisé passe au stade de maladie localement avancée (stade T3) : il a passé la capsule qui entoure la prostate et commence à toucher, voire envahir les vésicules séminales voisines.
Le stade T4 est atteint lorsque le cancer a envahi les organes voisins (vessie, rectum, ...)
La biopsie est la seule méthode permettant de confirmer la nature cancéreuse de l'anomalie prostatique : ce prélèvement de tissus donne lieu à une observation au microscope où le diagnostic et le stade d'évolution du cancer sont déterminés.
Après un toucher rectal suspect ou un dosage élevé de PSA, le médecin prescrit une biopsie pour déterminer la nature de l'anomalie : elle consiste à prélever des échantillons de tissus dans la prostate pour y rechercher des cellules tumorales.
Cet examen est réalisé sous échographie, une technique d'imagerie basée sur les ultrasons. Elle permet à l'urologue de visualiser les zones de la prostate où il doit prélever les échantillons. Cet examen, plus inconfortable que douloureux, ne nécessite pas d'anesthésie dans la majorité des cas.
En pratique, la fine sonde d'échographie est introduite dans l'anus et permet de guider l'introduction de l'aiguille de biopsie. Celle-ci permet de prélever 6 à 12 échantillons dans des zones différentes de la prostate.
C'est un médecin anatomo-pathologiste qui va analyser les échantillons par un examen microscopique. Tout d'abord, il confirme l'existence du cancer s'il observe la présence de cellules tumorales. Puis, il établit l'agressivité des cellules selon leur aspect en déterminant le Score de Gleason: c'est une échelle d'évaluation qui s'échelonne de 2 à 10, un score élevé étant synonyme de cancer à évolution rapide. Enfin, il détermine si une extension du cancer hors de la prostate est possible.
Si le diagnostic est posé, la mise en place du traitement commence : chirurgie, hormonothérapie, radiothérapie ou chimiothérapie, la stratégie thérapeutique est établie en fonction des caractéristiques de la maladie et de celles du patient (âge, maladies associées, ...).
Une prise en charge qui permet lorsqu'elle est mise en route à un stade précoce, d'augmenter les chances de guérison de la maladie.
Une fois le diagnostic établi, des examens complémentaires peuvent être demandés pour mieux connaître les caractéristiques du cancer. Mais quelles sont ces techniques d'imagerie ?
Des examens peuvent compléter l'analyse de biopsie qui a permis de poser le diagnostic du cancer.
Ils permettent notamment de voir si des cellules cancéreuses ont pu se disséminer dans l'organisme. Une telle dissémination à distance, appelée métastase, peut se faire par le biais de la circulation lymphatique (système immunitaire) ou vasculaire (système sanguin).
Le scanner ou tomodensitométrie, est pratiqué chez des patients dont la tumeur est évaluée comme agressive par l'analyse biopsique. Après lui avoir injecté un produit opacifiant iodé, le malade est placé au centre d'un anneau tournant qui émet des rayons X. Cette technique permet de radiographier précisément toutes les régions d'intérêt du corps en obtenant des images en trois dimensions d'une grande précision. Dans le cadre du cancer de la prostate, on réalise généralement un scanner pelvien (région du bassin) pour visualiser l'extension aux organes voisins de la prostate ou encore un scanner abdominal pour l'extension aux ganglions régionaux.
L'Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) est surtout utilisée dans le cadre d'un bilan préopératoire pour évaluer les organes avoisinants qui ont pu être envahis par les cellules cancéreuses. C'est un examen similaire au scanner mais qui utilise des rayonnements magnétiques.
La scintigraphie osseuse est pratiquée lorsque le cancer est agressif : souvent, des métastases osseuses peuvent alors s'être formées. Cet examen consiste à visualiser par une caméra spéciale la fixation préférentielle sur les zones métastatiques d'un produit radioactif injecté au patient .
Enfin, le dosage de certaines constantes biologiques (créatinine, phosphatases alcalines, enzymes du foie...) pourra aussi être demandé pour compléter les données.
Chirurgie ou hormonothérapie, radiothérapie ou chimiothérapie, le traitement du cancer de la prostate est toujours individualisé.
Une fois le diagnostic établi, le médecin va déterminer une stratégie thérapeutique selon le stade de la maladie et le profil du patient : âge, maladies associées, espérance de vie, ... Chirurgie, hormonothérapie, radiothérapie ou chimiothérapie, la prise en charge fait appel à un ou plusieurs de ces traitements, simultanément ou successivement. Pour certains traitements, le médecin n'hésite pas à présenter au patient les différentes options thérapeutiques possibles et leurs conséquences afin que celui-ci puisse exprimer ses préférences.
Quelle qu'elle soit, cette stratégie doit déboucher sur une guérison dans les cancers les plus précoces, ou sur un ralentissement optimal de la maladie dans les autres cas.
Quand elle peut être pratiquée sur des tumeurs précoces, la chirurgie est curative. Un optimisme qui ne fait pas oublier les effets secondaires de l'opération, incontinence et impuissance, qui compliquent parfois le tableau.
Dans les cancers débutants, la prostate et les vésicules séminales voisines sont enlevées par prostatectomie, une opération qui permet de restaurer une espérance de vie égale à celle de personnes n'ayant pas eu de cancer.
L'opération débute par un curage ganglionnaire, où le chirurgien vérifie l'absence de dissémination aux ganglions voisins. S'ils sont atteints, l'opération est arrêtée car d'autres traitements donnent de meilleurs résultats. Dans le cas contraire, la prostatectomie proprement dite a lieu. L'incision est réalisée au bas de l'abdomen (voie rétropubienne), entre le scrotum et l'anus (voie périnéale), ou limitée à de petites "fentes" abdominales (laparoscopie).
Chez les patients atteints de cancers plus avancés, la résection trans-urétrale consiste à retirer une partie de la prostate comprimant l'urètre. Cette opération ne traite pas le cancer proprement dit mais en soulage les symptômes chez les patients ayant des difficultés à uriner.
Du point de vue des effets secondaires, ces deux opérations sont similaires : une incontinence urinaire marque les 2 à 3 mois suivant l'opération et persiste. Cependant, la continence revient généralement au cours des quelques mois qui suivent. Certains hommes pourront néanmoins souffrir d'une incontinence d'effort.
L'incontinence urinaire grave ne touche qu'un très petit pourcentage d'hommes.
Plus fréquente, l'impuissance est une source d'inquiétude pour les candidats à la prostatectomie. Au centre de cette complication, les nerfs de l'érection qui, au contact de la prostate, sont souvent difficiles à préserver lors de l'intervention.
Si la radiothérapie classique permet de traiter les cancers de la prostate à différents stades d'évolution, la curiethérapie, qui limite les effets secondaires, est réservée aux stades précoces.
La radiothérapie détruit les cellules cancéreuses par rayonnements ionisants. Elle est employée seule pour les stades localisés, ou en association avec la chirurgie lorsque le cancer passe la capsule prostatique. Au stade métastatique, elle permet de diminuer le volume de la tumeur ou d'éviter des symptômes gênants.
Deux voies permettent de traiter le cancer par radiothérapie. Dans la voie classique, la source de rayonnements est externe et placée en regard de la prostate. Le but est de détruire un maximum de tissus malades tout en préservant les tissus sains avoisinants. Un objectif rarement atteint qui entraîne des effets à court (fatigue, rougeur de la peau) ou plus long terme : rectites (rectum), cystites radiques (envies fréquentes d'uriner), rétrécissement du diamètre de l'urètre ou impuissance.
L'autre voie d'irradiation, plus récente, est appelée curiethérapie ou brachythérapie. Elle est réservée aux stades précoces et consiste à placer, sous anesthésie locale ou régionale, de petits grains radioactifs dans le tissu prostatique. Cette méthode limite l'irradiation des tissus sains et, par conséquent, les effets secondaires. Les implants utilisés sont définitifs et font appel à des substances faiblement radioactives (iode 125 ou palladium 103). Mais une technique d'implants temporaires se développe actuellement : suivant la même technique, des implants d'iridium 192 sont placés dans la prostate durant 5 à 15 minutes puis sont retirés. Plusieurs séances échelonnées dans le temps permettraient de détruire un maximum de tissu tumoral tout en limitant les effets secondaires.
Le développement du cancer de la prostate est sous l'influence des hormones mâles, ou androgènes, dont le principal représentant est la testostérone. L'hormonothérapie consiste à s'opposer à cette stimulation. Elle est utilisée lorsque chirurgie ou radiothérapie sont impossibles, lorsque le cancer est avancé ou lorsqu'il a progressé après l'un de ces traitements. Elle permet aussi de réduire la taille de la tumeur avant une chirurgie ou une radiothérapie.
les analogues de la LH-RH (luteinizing hormone releasing hormone) qui bloquent la production de testostérone par les testicules ;
les anti-androgènes qui bloquent l'action de la testostérone au niveau de la prostate. Ils sont souvent utilisés en combinaison avec la castration chirurgicale ou la prescription d'analogues de la LH-RH car ils permettent un blocage androgénique total ;
les oestrogènes qui bloquent la sécrétion testostérone par une action indirecte et qui sont utilisés en seconde intention ;
la castration chirurgicale qui consiste à enlever la partie des testicules qui sécrète la testostérone (pulpectomie). Cette intervention est peu pratiquée actuellement car les médicaments permettent une castration "médicale".
Ce n'est que lorsqu'un traitement chirurgical ou hormonal n'est pas ou plus possible que la chimiothérapie est envisagée. Un traitement dont les principaux effets secondaires peuvent être combattus par un traitement approprié.
Utilisée lorsque le cancer est avancé ou lorsqu'il échappe à l'hormonothérapie, la chimiothérapie met en oeuvre différents médicaments anticancéreux, ou cytotoxiques, injectés par voie intraveineuse. Elle permet de détruire un maximum de cellules cancéreuses mais sans pour autant assurer leur disparition complète.
Comme pour la radiothérapie, l'objectif est de détruire les cellules malades en évitant au maximum les tissus sains. Et comme pour la radiothérapie, les effets secondaires sont liés à l'action des médicaments cytotoxiques sur les cellules saines.