La maladie expliquée
Le diabète gestationnel
Tout diabète non connu avant une grossesse mais constaté pendant la grossesse est appelé diabète gestationnel. L’évolution de ce trouble après l’accouchement est variable et en général il disparaît.
Paru le 06/02/2007 - Créé le 06/02/2007
Sommaire
Dr Paul Roesch, Praticien Hospitalier, spécialiste en Endocrinologie-Diabétologie, Centre Hospitalier de Mulhouse
Définition
Le diabète gestationnel est un trouble de la tolérance au glucose, de sévérité variable, révélé et/ou diagnostiqué pendant la grossesse, quelle que soit l'évolution de ce trouble après l'accouchement. Mais en général il disparaît après l’accouchement.
Cette définition est donc très large puisqu'elle regroupe des situations très différentes (diabète préexistant méconnu, diabète traité ou non par insuline pendant la grossesse, diabète qui va régresser ou persister après l'accouchement) mais elle est commode en pratique quotidienne puisque tout diabète non connu avant une grossesse mais constaté pendant la grossesse est appelé diabète gestationnel.
On estime également que le diabète gestationnel disparaît dans la grande majorité des cas après l’accouchement et que les cas où il ne disparaît pas correspondent soit à un diabète de type 2 méconnu préexistant à la grossesse, soit à un diabète de type 1 qui serait survenu indépendamment de la grossesse.
Autrement dit, dans la quasi totalité des cas, le diabète gestationnel est un diabète non connu avant grossesse, que l'on constate lors d'une grossesse, et qui disparaît après l'accouchement même s'il y a eu nécessité d'utiliser des injections d'insuline pendant la grossesse pour maîtriser le diabète.
Dans la quasi totalité des cas, le diabète gestationnel disparaît après l'accouchement
Pour comprendre le diabète gestationnel
Ce qui se passe pendant la grossesse
Il faut tout d'abord comprendre ce que sont les adaptations normales du métabolisme de la mère pendant la grossesse pour améliorer les conditions de nutrition du foetus.
Pendant la grossesse, le foetus a besoin en continu (minute après minute) de glucose et d'acides aminés, or l'alimentation maternelle est discontinue (habituellement trois repas par jour).
Il en résulte donc que dans l'intervalle des repas de la mère, le foetus doit puiser dans les réserves maternelles, et pour faciliter la nutrition du foetus l'organisme maternel doit être capable :
de faire des réserves facilement et rapidement à la suite des repas, on appelle cela un «anabolisme facilité»,
de pouvoir mobiliser rapidement ses réserves dans l'intervalle des repas et pendant la nuit, pour les mettre à la disposition du foetus, on appelle cela un « catabolisme accéléré ».
Stockage facilité (anabolisme facilité)
Plusieurs adaptations se mettent en place pendant la grossesse pour que le foie de la mère stocke plus rapidement et plus facilement les nutriments.
Sous l'influence des hormones de la grossesse produites par le placenta :
Il y a augmentation du nombre et de la taille des cellules bêta du pancréas maternel, qui sont les cellules fabriquant l'insuline dont le rôle est de permettre l'entrée du glucose dans les cellules de l'organisme.
Il y a amplification de la sécrétion d'insuline à la suite des repas, avec une réponse précoce de plus en plus intense et de plus en plus brève au fur et à mesure que la grossesse évolue. Le profil normal de la réponse en insuline en réponse à un repas, qui comporte une phase précoce et une phase tardive, est modifié avec accentuation de la phase précoce et diminution de la phase tardive.
Parallèlement à la modification du profil de sécrétion de l'insuline en réponse à un repas, la sensibilité à l'insuline du tissu graisseux et des muscles diminue (on dit aussi que l'insulinorésistance périphérique maternelle augmente) notamment à partir de la 24ème semaine de grossesse, ce qui a pour effet de favoriser le stockage dans le foie, or le foie est le lieu de stockage permettant la libération la plus rapide des nutriments stockés.
L'insuline est donc sécrétée en plus grande quantité en réponse à un repas, et il y a orientation vers le stockage des nutriments dans le foie, qui est celui qui permet leur libération la plus rapide.
Libération accélérée (catabolisme accéléré)
L'augmentation de la capacité à mettre en circulation, dans l'intervalle des repas et pendant la nuit, les nutriments stockés dans le foie à la suite d'un repas, est principalement le fait d'une hormone fabriquée par le placenta, appelée hormone lactogène placentaire (HLP).
Cette hormone est un puissant antagoniste de l'insuline, c'est-à-dire qu'elle s'oppose à l'action de l'insuline qui régule le niveau de glucose dans le sang (un niveau élevé d'insuline dans le sang favorise le stockage du glucose ; un niveau faible favorise la libération dans le sang du glucose contenu dans le foie).
La sécrétion de l'hormone lactogène placentaire débute vers la 5ème semaine de la grossesse, augmente ensuite progressivement, puis devient beaucoup plus importante à partir de la 24ème semaine.
Autrement dit, l'hormone lactogène placentaire s'oppose à l'action de l'insuline, ce qui aboutit à une libération plus facile de glucose par le foie, qui s'accentue de façon majeure à partir du 6ème mois et jusqu'à la fin du 8ème mois.
Alternance Stockage facilité / Libération accélérée
Pendant la journée et la nuit :
Le stockage devient plus intense et plus bref, tandis que la libération devient également plus intense mais plus prolongée, ce qui améliore les conditions de nutrition du foetus en durée et en intensité.
Pendant la grossesse :
Le stockage facilité prédomine en première partie de la grossesse (la mère prend proportionnellement plus de poids que le foetus) tandis que la libération accélérée prédomine en deuxième partie de la grossesse (le foetus prend proportionnellement plus de poids que la mère) avec inversion vers la 24ème semaine de grossesse.
Autrement dit, à partir de la 24ème semaine, la mobilisation plus facile des réserves hépatiques maternelles et la moindre facilité du stockage graisseux et musculaire permettent de répondre aux besoins accrus du foetus dont le développement s'accélère.
Conséquences sur la glycémie des adaptations métaboliques maternelles
Pendant toute grossesse, même en l'absence de diabète, il y a :
avant la 24ème semaine, une sécrétion accrue de l'insuline par le pancréas, sans majoration importante de l'insulinorésistance, ce qui aboutit à une amélioration du métabolisme du glucose, par suite d'une meilleure aptitude au stockage,
après la 24ème semaine, une sécrétion de l'insuline par le pancréas qui continue de s'accroître, mais dans un contexte d'insulinorésistance qui se majore alors de façon sensible, et d'inactivation plus accentuée de l'insuline par le placenta dont le poids est devenu important, ce qui aboutit à une dégradation du métabolisme du glucose avec moindre stockage et libération plus facile du glucose contenu dans le foie.
Ceci apparaît très clairement lorsque l'on étudie les courbes d'hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) chez les femmes non enceintes et les femmes enceintes à différents stades de la grossesse. Le principe du test est d'avaler 100 g de glucose à jeun et de mesurer le taux de sucre dans le sang avant le test puis 30, 60, 120 et 180 minutes après avoir avalé le glucose, ce qui permet de voir avec quelle rapidité et quelle intensité le glucose avalé est stocké.
100 g de glucose | 0' | 30' | 60' | 120' | 180' |
|---|---|---|---|---|---|
Témoins | 0,90 | 1,32 | 1,18 | 0,95 | 0,84 |
8-16 sem | 0,79 | 1,17 | 1,17 | 0,95 | 0,86 |
16-24 sem | 0,83 | 1,20 | 1,23 | 1,03 | 0,98 |
24-32 sem | 0,80 | 1,24 | 1,30 | 1,15 | 1,06 |
32-40 sem | 0,83 | 1,32 | 1,52 | 1,20 | 1,07 |
On constate :
d'une part que le métabolisme du glucose est amélioré au début de la grossesse puisque la glycémie à jeun et la glycémie maximale sont plus faibles chez les femmes à 8-16 semaines de grossesse que chez les femmes non enceintes (0,90 / 0,79 et 1,32 / 1,17)
d'autre part qu'il est normal que le métabolisme du glucose se dégrade ensuite progressivement tout au long de la grossesse, et cela améliore la nutrition du foetus puisque l'organisme maternel met plus de nutriments à sa disposition.
On peut également noter au passage que la glycémie à jeun de toutes les femmes enceintes, quel que soit l'âge de la grossesse, est inférieure à la glycémie à jeun des femmes non enceintes, c'est-à-dire que, quel que soit l'âge de la grossesse, les valeurs normales de la glycémie à jeun sont plus basses chez les femmes enceintes que chez les femmes non enceintes.
Quel que soit l'âge de la grossesse, les valeurs normales de la glycémie à jeun sont plus basses chez les femmes enceintes que chez les femmes non enceintes
En cas de diabète gestationnel
L'adaptation normale de l'organisme maternel pendant la grossesse est donc d'accroître sa fabrication d'insuline. En première partie de grossesse cela permet un meilleur stockage, et en deuxième partie de grossesse cela permet de limiter la libération de nutriments provoquée par l'hormone lactogène placentaire dont la sécrétion augmente parallèlement au poids du placenta.
Par contre, si le pancréas maternel « n'arrive pas à suivre » c'est-à-dire n'arrive pas à augmenter sa production d'insuline à un niveau suffisant, il y a alors élévation anormale de la glycémie, ce qui définit le diabète gestationnel.
Il y a diabète gestationnel si l'HGPO avec 100 g de glucose montre deux valeurs supérieures aux valeurs maximales, et comme le métabolisme s'inverse à la 24ème semaine de grossesse, les valeurs maximales sont différentes avant et après la 24ème semaine de grossesse :
100 g de glucose | 0' | 60' | 120' | 180' |
|---|---|---|---|---|
avant 24 sem de grossesse | 0,90 | 1,50 | 1,25 | 1,15 |
après 24 sem de grossesse | 0,90 | 1,70 | 1,45 | 1,30 |
La constatation d'une seule valeur anormale est souvent considérée comme une anomalie de la tolérance au glucose qui justifie, soit de refaire le test diagnostique un mois plus tard, soit une prise en charge (alimentation équilibrée validée par une autosurveillance glycémique).
N'y a-t-il réellement aucune anomalie avant la grossesse ?
En fait, même lorsqu'il n'y a pas de diabète avant la grossesse, il existe une anomalie avant la grossesse mais elle ne peut pas s'exprimer : la capacité maximale de sécrétion en insuline est plus faible que la normale, mais comme l'organisme n'a pas l'occasion de faire appel à cette capacité maximale de sécrétion, la glycémie reste normale en toutes circonstances.
Par contre, à l'occasion de la grossesse, le travail supplémentaire qui est demandé au pancréas ne peut pas être réalisé, et il y a alors apparition de glycémies anormales.
Ceci peut être schématisé de la façon suivante :
Lorsque la capacité maximale de sécrétion en insuline est normale, le pancréas peut fabriquer l'insuline nécessaire aux besoins en toutes circonstances. Par contre, lorsque la capacité maximale de sécrétion en insuline est diminuée, le pancréas peut fabriquer l'insuline nécessaire aux besoins avant grossesse (AG) ainsi qu'au cours du deuxième trimestre de la grossesse (2èmeT), mais n'y parvient plus au cours du troisième trimestre (3èmeT). Mais après l'accouchement, lorsque les effets des hormones de la grossesse ont disparu, la capacité maximale de sécrétion en insuline est toujours limitée, mais reste suffisante pour assurer complètement des besoins qui sont moins importants que pendant la grossesse.
On peut aussi utiliser la comparaison suivante. Lorsqu'une voiture de 4 ou 5 ch roule sur le plat avec un seul passager et sans bagages, elle ne montre aucune faiblesse même sur autoroute. Par contre, si plusieurs personnes y prennent place, ainsi que leurs bagages, et qu'on y accroche une caravane pour aller en vacances dans les Alpes, les limites du moteur de la voiture, même si elle est neuve, seront rapidement évidentes. Mais après retour de vacances, avec un seul passager, sans bagages, sans caravane, et sur le plat, la voiture ne montrera à nouveau aucune faiblesse.
Cette comparaison permet également d'appréhender ce que peuvent être les évolutions de cette situation :
Pour améliorer les choses il est possible d'emporter moins de bagages (c'est-à-dire de débuter la grossesse avec un poids non excessif et de ne pas prendre trop de poids pendant la grossesse) ainsi que d'aller en vacances dans une région non montagneuse (c'est-à-dire de veiller à ce que l'alimentation soit à faible index glycémique). Et si cela ne suffit pas, il faudra «aider le moteur» en ajoutant la quantité d'insuline qui fait défaut.
Avec les années, la capacité du moteur ne sera probablement plus celle d'une voiture neuve, et pourra montrer ses limites même si les vacances ont lieu dans une région non montagneuse (le diabète gestationnel apparaîtra de plus en plus tôt lors des grossesses ultérieures).
Une vingtaine d'années plus tard, le moteur pourra montrer ses limites, même sur le plat, avec un seul passager, sans bagages et sans caravane (une fois sur deux, un authentique diabète de type 2 est présent à la ménopause chez les femmes ayant fait un diabète gestationnel, et pour diminuer ce risque il est important d'arriver à la ménopause avec un poids le plus normal possible).
Peut-on dépister le problème avant la grossesse ?
Etant donné qu'en dehors de la grossesse le pancréas n'a jamais à faire appel à sa capacité maximale de sécrétion en insuline, il n'existe pas d'examen permettant d'affirmer à coup sûr avant grossesse qu'il y aura un diabète gestationnel pendant une grossesse.
Par contre, il existe de nombreuses circonstances permettant de soupçonner qu'un diabète peut survenir lors d'une grossesse (population à risque de diabète gestationnel) :
Antécédents familiaux :
personnes diabétiques dans la famille de la mère (+)
obésité dans la famille de la mère
Facteurs individuels non liés à la grossesse :
poids supérieur de 20 % au poids idéal correspondant à la taille (+)
âge supérieur à 35 ans (+)
poids de naissance de la mère supérieur à 4.000 g
poids de naissance de la mère inférieur à 2.500 g
Antécédents gynéco-obstétricaux :
diabète gestationnel lors d'une grossesse antérieure (+)
prise de poids excessive lors des grossesses antérieures (+)
enfant de poids supérieur à 4.000 g à la naissance (macrosomie) (+)
excès de liquide amniotique
enfant de faible poids à la naissance (hypotrophie)
stérilité, fausses couches spontanées à répétition, mort foetale inexpliquée
hémorragies du premier trimestre
malformation congénitale chez un enfant
hypertension artérielle et toxémie gravidique
infections urinaires récidivantes
Facteurs liés à la grossesse actuelle :
excès de poids et/ou prise de poids rapide (+) notamment au cours du 6ème mois
foetus de poids excessif (macrosomie foetale) après la 24ème semaine de grossesse (+)
excès de liquide amniotique
foetus de faible poids (hypotrophie foetale) avant la 24ème semaine de grossesse
infections récidivantes, en particulier urinaires
tension artérielle supérieure à 135/85
menace de fausse couche ou d'accouchement prématuré
Comment le dépister pendant la grossesse ?
Plusieurs moyens ont été proposés pour dépister le diabète gestationnel :
La recherche de glycosurie (sucre dans les urines) est un moyen simple, systématique et obligatoire pendant la grossesse, mais c'est certainement le plus mauvais moyen de dépistage car il faut que le sucre dépasse un certain seuil dans le sang pour passer dans les urines, or ce seuil est modifié par la grossesse, ce qui est responsable de faux négatifs (à distance des repas) et de faux positifs (dans les heures qui suivent les repas).
La glycémie à jeun est «mieux que rien» mais n'est pas un bon moyen de dépistage car pendant plusieurs mois elle peut rester normale alors que le niveau de sucre est anormalement élevé après les repas. Cependant, il faut se souvenir que, quel que soit l'âge de la grossesse, les valeurs normales de la glycémie à jeun sont plus basses chez les femmes enceintes que chez les femmes non enceintes. Par conséquent, toute glycémie à jeun supérieure à 0,90 g/l est anormale chez une femme enceinte, qui doit alors être considérée comme ayant une possibilité de diabète gestationnel.
La glycémie après repas dépend trop du contenu du repas pour permettre un dépistage, par contre elle sera particulièrement utile pour savoir si l'alimentation est équilibrée.
Le screening test d'O'Sullivan est en quelque sorte une HGPO simplifiée à l'extrême (une seule glycémie une heure après avoir avalé 50 g de glucose, à n'importe quel moment dans la journée, mais à jeun depuis trois heures). Ce test est plus performant que la glycémie à jeun, mais est responsable de faux négatifs et de faux positifs, qui rendent nécessaire la réalisation d'une HGPO avec 100 g de glucose si la glycémie constatée est supérieure à 1,30 g/l. Toutefois, si la glycémie constatée est supérieure à 2 g/l, l'HGPO est inutile.
L'hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) avec 100 g de glucose est l'examen le plus performant, bien que les résultats soient influencés par la vitesse de la vidange de l'estomac et la faible reproductibilité de cet examen (environ 20 % de variabilité des glycémies entre deux examens successifs).
L'hémoglobine glycosylée et la fructosamine ne permettent pas le dépistage du diabète gestationnel.
Quand le dépister pendant la grossesse ?
Le moment du dépistage est tout aussi important que le moyen utilisé, car lorsque le diabète est lié à la grossesse, il peut apparaître à un moment variable qui dépend du niveau de la capacité maximale de sécrétion en insuline du pancréas.
Le diabète gestationnel est très rare pendant le premier trimestre, sa fréquence augmente ensuite progressivement, puis devient beaucoup plus importante à partir de la 24ème semaine de grossesse.
Ceci est directement en relation, d'une part avec le stockage facilité qui prédomine dans la première partie de la grossesse et diminue ensuite, et d'autre part avec la libération accélérée qui est faible en première partie de grossesse et augmente ensuite de façon très importante.
Il résulte également de ces modifications du métabolisme que l'intensité du diabète gestationnel augmente inéluctablement entre la 24ème et la 36ème semaines, et la courbe de l'intensité du diabète gestationnel est pratiquement superposable à la courbe de la fréquence du diabète gestationnel.
Par conséquent, si le dépistage est réalisé trop tôt il méconnaîtra le diagnostic, et s'il est réalisé tardivement cela sera nocif.
Cependant, il paraît difficile, pour des raisons pratiques et surtout économiques, de réaliser systématiquement une HGPO chez toutes les femmes enceintes au cours du 6ème mois.
Le plus logique est donc de réaliser un dépistage par test d'O'Sullivan ou HGPO avec 100 g de glucose :
dès la première consultation chez les femmes appartenant à la population à risque de diabète gestationnel, puis s'il est négatif de refaire un dépistage au cours du 6ème mois de grossesse, c'est-à-dire entre la 22ème et la 26ème semaines de grossesse, ou entre la 24ème et la 28ème semaines d'aménorrhée si les règles sont régulières,
ou en cas d'apparition de facteurs de risques liés à la grossesse en cours.
Si l'examen atteste de l'existence d'un diabète gestationnel, il faut assurer une prise en charge optimale du diabète de manière à obtenir des glycémies normales, tant avant les repas qu'après les repas, et jusqu'au jour de l'accouchement.
Si l'examen ne montre pas les critères définissant le diabète gestationnel, on ne peut cependant pas considérer définitivement qu'il n'y a aucun problème. En effet, étant donné que la fréquence et l'intensité du diabète gestationnel augmentent inéluctablement de la 24ème à la 36ème semaines, une HGPO ne montrant pas, à moment donné, les critères définissant le diabète gestationnel, peut très bien les montrer un mois plus tard.
Par conséquent, si on s'est posé à moment donné la question de la possibilité d'un diabète gestationnel en raison de l'appartenance à une population à risque, ou de facteurs de risques liés à la grossesse en cours, il est légitime d'adopter l'alimentation équilibrée nécessaire en cas de diabète gestationnel (et qui n'est pas différente de celle recommandée aux femmes enceintes n'ayant pas de diabète gestationnel) ainsi que de valider les choix alimentaires par une autosurveillance glycémique qui permettra d'autre part de ne pas méconnaître un diabète gestationnel d'apparition tardive.
Une prise en charge doit avoir lieu chaque fois qu'il y a possibilité de diabète gestationnel, même si les examens réalisés ne montrent pas les critères stricts de diabète gestationnel.
Quels sont les risques du diabète gestationnel ?
Risques pour le bébé
Si les glycémies de la mère sont élevées, c'est un peu comme si le bébé a plus à manger, et comme son pancréas fonctionne parfaitement, il va stocker cet excès de nutriments avec pour conséquence une prise de poids excessive sous forme de graisse sous la peau. Les risques pour le bébé sont donc essentiellement une prise de poids excessive, ce qui peut conduire à un accouchement compliqué (l'accouchement est plus long et plus traumatisant pour un bébé de plus de 4 kg que pour un bébé de 3,3 kg, et la difficulté à engager les épaules lors de l'accouchement (dystocie) est plus fréquente).
D'autre part, si les glycémies ne sont pas maîtrisées pendant la grossesse, le pancréas du bébé aura en quelque sorte des hauts niveaux de sucre « pour habitude de fonctionnement », or après l'accouchement ce ne sera plus du tout le cas puisque le lait maternel et les biberons de lait contiennent très peu de sucre. Il lui faudra alors quelques jours pour perdre son habitude de fabriquer beaucoup d'insuline, et pendant ces quelques jours il y a un risque d'hypoglycémie ce qui peut conduire à des absences, voire à des pertes de connaissance et à des convulsions. Et augmenter systématiquement par principe l'apport en sucre dans l'alimentation du bébé ne résout pas le problème, mais le prolonge.
Enfin, si le diabète débute tôt dans la grossesse (il s'agit en fait habituellement d'un diabète préexistant méconnu) et que pour une raison ou pour une autre il y a un accouchement très prématuré, il y a un risque de détresse respiratoire car le développement des poumons est un peu plus tardif lorsque les glycémies maternelles sont élevées.
Des cas d'ictère néonatal (jaunisse), d'atteinte cardiaque (cardiomyopathie avec hypertrophie septale), de polyglobulie (globules rouges trop nombreux dans le sang), d'hypocalcémie (calcium trop bas dans le sang), de malformations congénitales mineures, ainsi que de mort foetale in utero avant le terme, ont été également décrits dans le cadre du diabète gestationnel, c'est-à-dire du diabète constaté pour la première fois pendant une grossesse, mais ces situations relevaient soit de diabètes importants préexistants à la grossesse et méconnus, soit de diabètes liés à la grossesse totalement négligés, et ne sont plus observés depuis que le diabète gestationnel est correctement pris en charge.
En ce qui concerne le risque que l'enfant ait lui-même un diabète de type 2 à la cinquantaine ou fasse un diabète gestationnel s'il s'agit d'une fille, on a pendant longtemps estimé qu'il dépendait essentiellement de la transmission par la mère d'un capital génétique favorisant le diabète de type 2 (même risque dans ce cas que si le père de l'enfant à naître a un diabète de type 2) mais des études récentes semblent en faveur d'un rôle possible du niveau de glycémie pendant la grossesse lorsque le diabète n'est pas maîtrisé.
Risques pour la mère
Les risques les plus fréquents pour la mère sont liés au poids excessif du bébé qui conduit à un accouchement plus difficile, surtout s'il s'agit d'un premier accouchement, avec majoration du risque de déchirure périnéale ou d'épisiotomie, ainsi que d'extraction instrumentale (ventouse, forceps) et de césarienne. D'autre part, si les glycémies ne sont pas maîtrisées il y a majoration du risque infectieux de ces complications.
Un autre risque, moins fréquent, mais pouvant être préoccupant pendant la grossesse, est l'association au diabète d'une hypertension. Ce n'est pas le niveau glycémique qui est responsable de l'hypertension, mais le contexte maternel qui favorise le diabète, qui peut favoriser l'hypertension.
Enfin, comme la grossesse est en quelque sorte une «épreuve d'effort» pour le pancréas, qui révèle une capacité maximale de sécrétion diminuée, il y a pratiquement toujours un diabète gestationnel au cours des grossesses suivantes, la contraception orale estroprogestative classique peut éventuellement faire réapparaître le diabète, et une fois sur deux, un authentique diabète de type 2 est présent à la ménopause chez les femmes ayant fait un diabète gestationnel (pour diminuer ce risque il est important d'arriver à la ménopause avec un poids le plus normal possible).
Faire le diagnostic de diabète gestationnel revient donc à dépister précocement une grande partie des femmes qui développeront à distance un diabète de type 2, pathologie qui atteint environ 3 % des adultes en France.
Que faire ?
Que faire pour éviter que la glycémie monte à un niveau anormal à la suite des repas, et pour que le foie ne libère pas trop de glucose dans l'intervalle des repas ?
Mais aussi, comment faire pour que l'apport énergétique de la mère et du foetus soit assuré en quantité et en qualité normales ? Car ce n'est pas parce qu'il y a un trouble de la régulation de la glycémie que les besoins énergétiques sont plus faibles que ceux d'une femme enceinte de même poids n'ayant pas ce problème !
La solution de cette apparente contradiction réside :
dans une alimentation équilibrée, associée à une autosurveillance glycémique permettant de vérifier que ce que l'on mange est correct et que l'on ne se prive pas à tort,
dans l'ajout du supplément d'insuline qui fait défaut, soit pour faciliter le stockage des repas, soit pour freiner la libération de glucose dans l'intervalle des repas,
dans le maintien d'une activité physique compatible avec la grossesse car cela améliore aussi les glycémies.
Et on peut d'emblée souligner que la participation active de la femme enceinte à cette prise en charge est essentielle, car ce n'est pas son médecin ni une infirmière qui pourront équilibrer ses repas plusieurs fois par jour, ni réaliser des contrôles de glycémies et des injections d'insuline plusieurs fois par jour, ni avoir une activité physique régulière. Par contre, médecins et infirmières sont à sa disposition pour lui permettre d'apprendre à réaliser au mieux cette prise en charge.
Le suivi médical est indispensable